Novas recomendações para o cuidado da tireoide na gestação mudaram a orientação sobre quando usar medicamentos hormonais. Gestantes que apresentam anticorpos anti-TPO, mas estão com os hormônios da tireoide normais, não devem receber levotiroxina apenas como medida preventiva.
A mudança foi adotada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), com base em estudos recentes que não encontraram redução no risco de aborto ou parto prematuro com esse tratamento preventivo.
As novas orientações brasileiras para o tratamento da tireoide na gestação acompanham a atualização da Associação Americana da Tireoide (ATA), publicada em junho deste ano, quase dez anos depois da diretriz anterior, de 2017.
Quem tem anti-TPO positivo precisa tomar remédio para tireóide na gestação?
Não necessariamente.
O anti-TPO é um anticorpo que pode indicar uma predisposição para alterações autoimunes da tireoide. Porém, um resultado positivo não significa, sozinho, que a mulher tenha hipotireoidismo.
Segundo Cleo Mesa Júnior, subcoordenador do Departamento de Tireoide da SBEM, quando os exames de TSH e T4 livre estão normais, a gestante é considerada com a tireoide funcionando adequadamente.
Nesse cenário, a nova recomendação é não usar levotiroxina apenas porque o anti-TPO está positivo.
Mesmo sem o medicamento, a função da tireoide na gestação deve continuar sendo acompanhada durante a gravidez, porque mulheres com anti-TPO positivo apresentam maior risco de desenvolver hipotireoidismo ao longo da gestação.
E quem já tinha hipotireoidismo antes da gravidez?
Nesse caso, a orientação permanece diferente.
Mulheres que já faziam tratamento para hipotireoidismo antes de engravidar devem, em geral, aumentar a dose do hormônio logo no início da gestação.
A recomendação apresentada pelas sociedades médicas é um aumento de aproximadamente 30% na dose habitual, com acompanhamento dos exames para ajustar a reposição conforme a necessidade.
A medida é importante porque a demanda por hormônio da tireoide na gestação aumenta.
Brasil continuará testando todas as gestantes
Outra diferença entre a recomendação brasileira e a nova diretriz norte-americana está na forma de fazer o rastreamento.
No Brasil, a orientação é manter a avaliação da função da tireoide para todas as gestantes desde o início da gravidez.
A ATA passou a defender uma estratégia de rastreamento mais seletiva, priorizando mulheres com determinados fatores de risco.
Para a SBEM, porém, ainda não existem evidências definitivas de que testar apenas mulheres consideradas de maior risco seja melhor do que avaliar todas as gestantes.
A preocupação é que algumas mulheres com alterações na tireoide na gestação possam não apresentar os fatores de risco usados na triagem e, por isso, não sejam identificadas.
O que mudou no hipotireoidismo subclínico?
Outra mudança importante envolve o chamado hipotireoidismo subclínico.
Nessa situação, o TSH está elevado, mas o T4 livre continua dentro da faixa considerada normal.
Pelas novas recomendações brasileiras, quando o TSH está entre 4,0 e 10 mUI/L, a decisão de iniciar levotiroxina passa a ser mais concentrada no primeiro trimestre da gestação.
Esse período é considerado especialmente importante porque, nas primeiras semanas, o desenvolvimento do feto depende mais dos hormônios tireoidianos maternos.
E se a alteração for descoberta depois do primeiro trimestre?
Quando o TSH entre 4,0 e 10 mUI/L é identificado somente no segundo ou terceiro trimestre, a nova orientação é, em geral, acompanhar a função da tireoide na gestação sem iniciar automaticamente a levotiroxina.
A exceção ocorre quando o TSH está acima de 10 mUI/L, situação que exige uma abordagem diferente.
A decisão também deve considerar o nível do T4 livre e o momento da gestação.
Segundo Cleo Mesa Júnior, isso não significa deixar de tratar alterações importantes. A proposta é evitar o uso rotineiro de hormônio quando não há evidência clara de benefício.
Antes da atualização das recomendações, a reposição poderia ser considerada em casos diagnosticados durante a gravidez independentemente do trimestre.
Por que o exame pode precisar ser repetido?
A nova diretriz internacional também orienta, em determinadas situações, repetir o exame de TSH após uma a três semanas antes de decidir pelo tratamento.
Isso ocorre porque algumas alterações leves podem ser temporárias durante a gestação.
No Brasil, porém, as sociedades médicas defendem que não se deve necessariamente esperar esse intervalo para tomar uma decisão. A avaliação deve levar em conta as condições do sistema de saúde e a possibilidade de a gestante retornar rapidamente para novo exame.
“Em um sistema em que nem sempre é possível garantir retorno rápido, esperar pode significar perder a janela de oportunidade para o tratamento”, explicou Mesa Júnior.
Quais gestantes têm maior risco de alteração na tireoide?
Quando não for possível realizar exames em todas as gestantes, a nova recomendação prioriza aquelas que apresentam fatores de risco mais específicos.
Entre eles estão:
- Histórico de hipotireoidismo ou hipertireoidismo;
- Cirurgia ou tratamento anterior da tireoide;
- Doenças autoimunes, como diabetes tipo 1;
- Histórico familiar de doença da tireoide;
- Infertilidade;
- Dois ou mais abortamentos;
- Uso de medicamentos que possam interferir no funcionamento da tireoide.
Por outro lado, idade materna, obesidade e número de gestações anteriores deixam de ser considerados fatores de risco isolados para definir quem deve ser investigada.
Segundo a SBEM, esses critérios são muito comuns na população e, sozinhos, têm pouca capacidade para identificar de forma precisa quem apresenta disfunção da tireoide.
E o iodo durante a gravidez?
O iodo é necessário para a produção dos hormônios da tireoide, e a necessidade desse nutriente aumenta durante a gestação e a amamentação.
A nova diretriz da ATA recomenda garantir uma ingestão adequada de iodo antes mesmo da gravidez. No Brasil, porém, as sociedades médicas não recomendam que todas as gestantes tomem suplementos de iodo automaticamente.
A suplementação deve ser analisada de forma individual, principalmente quando existe possibilidade de ingestão insuficiente.
Entre as situações citadas estão dietas muito restritivas, alimentação vegana com baixo consumo de fontes de iodo, pouco ou nenhum uso de sal iodado e problemas que dificultem a absorção de nutrientes.
Nesses casos, pode ser considerada uma suplementação de 100 a 150 microgramas de iodo por dia, conforme avaliação profissional.
As novas recomendações buscam, principalmente, evitar dois problemas: deixar de tratar alterações importantes da tireoide e usar hormônio sem necessidade. Como a gravidez modifica o funcionamento da glândula e as necessidades do organismo, o acompanhamento deve ser individualizado durante todo o período.
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